打與不打的兩難--胰島素使用的迷思

開蘭安心診所  陳柏瑞

林小姐26歲，因多喝、多尿、體重下降，到診所血糖一測達426mg/dL，醫師欲以胰島素治療，林小姐熱淚盈眶，不斷的與醫師協商希望能先以藥物控制。這樣的情景相信一定不陌生，不管是初診病人或是30年的老病患，一聽到要開始注射胰島素心中總有百般的不願意。因為在一般人的心中「胰島素」代表著日薄西山、病情嚴重，行動受限就像一隻被關在籠中的小鳥。因此，不斷的拖延適當的治療。有人說，醫師您不是糖尿病人，您怎麼知道我的痛苦與害怕。

是的，醫師不是糖尿病人，無法百分百的理解您們的不安，「同理心」不過是學術殿堂上至高無上的用詞，說服病人的百搭用語。但胰島素的施打不是屈服、不是說服，而是一種認同，與生活的融合。有愈來愈多的糖尿病病友可以大方地拿出血糖機、胰島素，在餐廳、在車上，不受限制，隨時隨地因飲食、運動而調整，我看到了是另一種自由與和平的詮釋，不受疾病約束的生活自由、與疾病共處的和平。雖然我們不知道這些施打胰島素的病友們花了多少時間與心力適應，但他們充滿活力、認真的生活，我從來不認為這些與糖尿病自在相處能夠善用胰島素的病人跟正常人有何不同

今日不管您是施打胰島素或是使用藥物，請選擇「最適合」的治療方式，而不是拒絕後的退而求其次。因此，站在醫療的角度，我們必須告訴糖尿病友們另一種選擇--胰島素。本文試著整理目前發表的相關研究，為大家做一簡單的說明。

 

• 為什麼要控制血糖：

積極控制血糖，將可大幅降低其死亡率與合併症

 

UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)研究指出積極控制血糖可以有效降低併發症，血糖控制愈好合併症愈少，每降低1％HbA1C可降低14％心肌梗塞、12％腦血管意外、43％周邊動脈阻塞疾病所造成的截肢或是死亡、16％心臟衰竭、37％周邊血管併發症等上述疾病之發生率(Stratton al，2000)，而該機構持續追蹤這些病人發現試驗結束後，不管實驗組或對照組其血糖控制情況並無差異，但十年後積極控制血糖者併發症仍低於非積極控制者。這結果顯示，結束積極的血糖控制後，仍可以維持一段時間的好處，而這就是所謂的「遺贈效應」(legacy effect)（Holman RR,et al，2008）；國內的研究亦呈現出上述之結果(莊嬌榮等，1999)。因此，所有的研究均支持，只要積極控制血糖是可降低合併症的，而且達到良好控制的時機點，是愈早愈好；糖尿病初期血糖控制相對是比較容易，而控制良好的好處也會透過所謂『遺贈效應』讓病友得到更長遠的好處，千萬不能得過且過，等到血糖傷害累積久了，醫療能夠提供的幫忙就愈來愈有限了!

 

• 什麼稱為積極血糖控制：

糖化血色素應該控制在7.0％以下，可減少合併症的發生

 

預防及延緩合併症的發生，是糖尿病醫療照護成效之重要指標。無庸置疑的，糖尿病控制不良所延伸的合併症，絕對會衝擊病患之身心靈，進而影響生活品質，再次強調糖尿病人的治療首要目標是控制血糖。何謂「血糖達標」呢？血糖標準應為何？根據美國糖尿病學會(ADA)及歐洲糖尿病研究學會(EASD)於2009年共同發表的糖尿病治療指引中認為病人糖化血色素應該控制在7.0％以下，可減少合併症的發生(Nathan DM，et al，2009)，而ADA在2015年的糖尿病臨床指引中仍將HbA1C的控制標準訂為7％以下，但年紀輕、病史短、無發生心血管疾病且無發生嚴重低血糖或不自覺低血糖者，控制目標則下調至6.5％，相對的年紀大、病史久、預期壽命不長、有嚴重低血糖病史或不自覺低血糖者、嚴重大小血管病變或多種降血糖藥物及血糖監測控制下仍無法達到目標的病人，可採取較寬鬆的目標，如7.5­--8.0％(廖瑋安、傅振宗，2012)。但因血糖管理的複雜及新藥發展的多樣， 2012年糖尿病醫療照護最新準則明確的指出「單一策略顯然並不適合所有的病患」，明確強調「以病人為中心的治療」，血糖的控制目標也會因人而異。

    

• 為什麼無法達標：

其中一主因為「開始接受胰島素注射治療較晚」

 

   台灣糖尿病病患高達67.6%無法達到糖化血色素小於7%的治療目標(Yu et al.，2009)。病人本身血糖控制達標率低，其中一主因為「開始接受胰島素注射治療較晚」(譚健民，2013)，美國糖尿病學會指出第二型糖尿病治療未達血糖控制目標或新診斷有明顯高血糖症狀，胰島素是必要且非常有效的治療(ADA，2012)。

 胰島素分泌相對或絕對的不足是導致糖尿病的主因。在臨床上，胰島素本身在降低血糖的效果較口服降血糖藥來的直接且持久，對肝腎病無任何毒性，更重要的是胰島素有利於保護及改善病人β 細胞功能，因此，在糖尿病的治療中，胰島素注射有愈來愈受到重視，而早期使用胰島素已成為當今糖尿病治療之趨勢(譚健民，2013)，尤其最近的研究也發現，亞洲地區的糖尿病患者，相對於歐美地區，更早會出現胰島細胞衰竭的現象，然而國人普遍心理上對胰島素的抗拒又遠大於歐美地區，國人「開始接受胰島素注射治療較晚」其實對健康不利影響的層面，更值得大家注意。

 

• 為什麼怕打胰島素

原因複雜而多元，稱為「心理性胰島素阻抗」

 

  根據2011年疾病控制及預防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)指出美國有26％胰島素注射率(CDC，2011)；Tan,Asahar、 Harum於2012年針對馬拉西亞461位糖尿病患者所作的橫斷性研究中也僅有17.6％的人以胰島素治療(Tan、Asahar 、Harum，2014)；香港文匯報指出，全港糖尿病患者高達70萬人，佔總人口10%，而90％糖尿病患者曾聽聞注射胰島素有助控制血糖，但實際注射率卻不足7％(香港文匯報，2010)。台灣有16.9％(Yu et al.，2009)，嘉義長庚醫院更低僅有14.4％(呂佩珍等，2014)。不管國際上或台灣本土，胰島素注射率均偏低。胰島素注射可以有效控制血糖，但是施打率又低，何種因素造成此種現象呢?

 早期因為清潔消毒的器具溶液及胰島素製劑缺陷，常容易導致注射部位產生膿瘍，粗口徑及磨鈍反覆使用的針頭的確使病人感到疼痛，注射器的刻度必須由毫升轉為胰島素計量單位，亦造成注射劑量的不準(譚健民，2013)，早期使用胰島素的確帶給病人很大的困難，但上述種種因素都因為生物科技的高速發展而迎刃解決。但為什麼胰島素治療仍低？因為胰島素治療障礙是多方面的。DAWN研究指出超過一半以上的病人對開始施打胰島素感到焦慮，Dunning將上述之焦慮稱之為「心理性阻抗」(psychological resistance)，亦即施打胰島素表示：我已經無法控制糖尿病、意味著糖尿病治療已經失敗、其他人會認為我是一個病人、生活將沒有彈性也沒有享樂、健康逐漸惡化邁向死亡、面臨疼痛、打胰島素會上癮會中毒最終我的身體會完蛋(Kunt，2009)。Hunt等人以深度訪談的方式也歸結出上述對胰島素治療的負面態度，都是這些負面的態度影響了病人注射胰島素的意願。綜合其他文獻，統整病患對胰島素治療障礙可分為(一)認知不足：對糖尿病相關的知識不足，對病程不了解；(二) 態度：怕針、害怕疼痛、擔心針頭穿刺內臟，也就是缺乏「施打的自信」；(三) 能力：視力不良、手靈活度不夠，使病患在學習及執行注射的能力受限，更害怕這樣的能力影響到劑量；(四) 社會：認為耗費金錢、生活安排受限，有種束縛感；(五) 其他：醫師或護理人員的負面態度。或是家庭的支持度不夠 (Tan,Asahar ,Harum,2014；吳淑華、陳清惠，2003)。當您拒絕醫師建議的同時，請思考障礙源自於那裡？可否排除心中的障礙。

 

• 如何克服

愈早『討論』、愈早『接觸』、愈早『試用』成功率愈高

 

    「衛教」在糖尿病完整治療過程中，是使糖尿病得以控制達標的重要關鍵，糖尿病病人持續定期接受衛教照護，必然能增強病人本身自我保健意識及技能，進而提升病人参與各項康復治療的積極性，以及發揮病人對疾病治療的主動性及自覺性，更能提升糖尿病病人對其疾病的認知，如此對控制糖尿病的發展才能具有重要的臨床意義(譚健民，2013)。Suher，Koc及Serkan研究指出護理人員若能提供正確的胰島素認知及護理衛教，能提升60％以上的胰島素治療意願(Suher，Koc及Serkan，2006)。因此，當有任何遲疑時，醫療團隊是您最佳的後盾。

    何時介入會是最好的時機呢？Sorli與Heile認為在一開始進行胰島素治療時就應該協助病患列出計畫，並告知其目標及對生活的影響。愈早討論，醫師能傾聽病患去了解他們的害怕及重視的議題，成功率就愈高(Sorli、Heile，2014)。筆者個人臨床經驗也顯示，部分糖尿病患者初次發病，就出現嚴重高血糖引起糖毒性現象時，短期低劑量的胰島素治療常會帶來很好的治療效果，隨著口服降血糖藥物療效逐漸穩定，配合飲食控制及運動的介入；很快可以把短期胰島素治療中止。患者經歷過這種成功短期的胰島素介入經驗，實務上，普遍對胰島素會有比較正面的看法，當疾病進展到需要比較長期的胰島素治療時，也很容易接受。

 

   再次強調，請與醫師討論選擇最適合您的治療方式，不要因為不瞭解、害怕、恐懼而拒絕。若因為不了解請不要客氣，讓您們理解是醫療團隊的責任。若您們害怕，恐懼或無助，別忘了家人、病友，還有醫療團隊。無法擺脫慢性病，就與他和平共處，別讓疾病束縛您的自由、限制您的人生。

 

参考文獻

1. American Diabetes Association(2012).Standards of medical care in   diabetes.Diabetes Care,35(Suppl.1)4-10。
2. Christopher Sorli,Michael K Heile:Identifying and meeting the challenges of insulin therapy in type 2 diabetes。Journal of Multidisciplinary Healthcare，2014:7，267-282.
3. Holman RR,Paul SK,Bethel MA,Matthews DR,Neil HA:10-year   follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes.N Engl J Med 2008,359:1577-1589.
4. Stractton,I.M.,Adler,A. I.,Neil,H.A.,Matthews,D.R.,Man-ley,S.E.,Cull,C.A.,et al.(2000).Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):prospective observational study.British Medical Journal,321(7258):405-412.
5. Suher m,Koc E,Serkant OB：Patient approval of insulin therapy in type 2 diabetic patients.Southern Mesical Journal 2006;99:318-9。
6. Yu,N.,Su,H,Tsai,S.,Lin,B.J.,Shiu,R.,Hsieh,Y.,et al.(2009)ABC control of diabetes:Survey dta from National Diabetes Health Promotion Centers in Taiwan.Diabetes Research and Clinical Practice,84(2),194-200.

6.廖瑋安、傅振宗：糖尿病之醫療照顧最新準則。中華民國糖尿病衛教協會會訊，2012，9。1-7。

7.譚健民：第二型糖尿病人接受胰島素注射治療的迷思—兼談臨床衛教所扮演的重要角色。台北市醫師公會會刊，57，2，2013。

8.衛生福利部統計處，民國102年死因統計，2015。http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Index.aspx。

9.呂佩珍、何正、葉曉芸、邱微淇、陳嘉珮：提升第二型糖尿病病人胰島素注射率之改善方案。新台北護理期刊第十六卷第一期，2014，51-61。

10.莊嬌容、鄭綺、林佳靜、林宏達：第二型糖尿病患者血糖控制自我管理模式探討，新台北護理期刊第一卷第一期，1999，11-20。

11.糖尿病患存誤解，胰島素注射率偏低。文匯報，2010，8月17日，http://paper.wenweipo.com/2010/08/17/HK1008170040.htm

12.吳淑華、陳清惠：協助一位第二型糖尿病患者轉換胰島素治療之護理經驗。長庚護理，14(2)，2003，9，p287-294。